BOLETÍN OFICIAL DE LAS ISLAS BALEARES

La Junta de Gobierno Local, en sesión ordinaria celebrada el día 15 de noviembre de 2018, aprobó la siguiente:

Convocatoria de premios para los estudiantes del municipio de Sant Josep que hayan terminado de una forma más brillante sus estudios universitarios o de CFGS durante el curso 17/18

1. Objeto

1.1. Cursar una carrera universitaria o un ciclo formativo de grado superior (CFGS), la mayoría de las veces fuera de Ibiza, para un estudiante ibicenco o, en nuestro caso, del municipio de Sant Josep, implica no sólo un esfuerzo en el rendimiento académico sino, muchas veces, un gran sacrificio económico para sus familias o para el mismo estudiante, que se ven abocados a hacerse cargo de los gastos académicos propios de dichos estudios y, además, transporte y vivienda, lo que supone un gasto adicional que otros estudiantes que viven en zonas universitarias no tienen.

1.2. Cuando un estudiante universitario o de GFGS del municipio de Sant Josep de sa Talaia, superando todos los sobreesfuerzos y dificultades ya comentados, no sólo finaliza sus estudios sino que lo hace con un expediente brillante, hay que reconocerle e incentivar este mérito.

1.3. Es por este motivo que la Concejalía de Educación ha creado los premios para los estudiantes con mejor expediente universitario y de GFGS del municipio para premiar y propiciar la cultura del esfuerzo, el mérito y la excelencia.

1.4. El objetivo de esta convocatoria es premiar los tres estudiantes del municipio de Sant Josep de sa Talaia que hayan acabado con mejor nota sus estudios universitarios durante el curso 17/18. La distribución de los premios será la siguiente:

1º premio: 3.500,00 € para el estudiante que obtenga la puntuación más alta

2º premio: 2.500, 00 € para el estudiante que obtenga la segunda puntuación más alta.

3º Premio: 2.000,00 € para el estudiante que obtenga la tercera puntuación más alta.

4º Premio: 1.000,00 € para el estudiante que obtenga la cuarta puntuación más alta.

También habrá un premio de 1.000,00 € para el estudiante de CFGS que haya terminado con mejor nota sus estudios durante el curso 17/18.

2. Régimen aplicable

2.1. La presente convocatoria se somete a la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, al Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, a la Ordenanza general de las bases reguladoras de las subvenciones que concede el Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia (BOIB núm. 66 de 30 de mayo de 2017) y al Plan estratégico de subvenciones del Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia para los años 2018/2019 (BOIB núm. 85, de 10 de julio de 2018).

2.2. Esta convocatoria se expondrá en el tablón de anuncios del Ayuntamiento y en el de la sede electrónica del Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia, en la página Web del Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia www.santjosep.org, y será publicada en el BOIB y en la BDNS.

2.3. Dado que las subvenciones concedidas lo serán por el hecho de estar en una determinada situación, no se exigirá más justificación que la de la acreditación del cumplimiento de las condiciones para su otorgamiento, de acuerdo con lo establecido en el artículo 30.7 de la LGS.

3. Consignación presupuestaria y cuantía

La cuantía máxima de los premios que se podrá conceder en esta convocatoria es de 10.000,00 €, con cargo a la partida 3261 480 36, con fondos de financiación municipal.

4. Requisitos generales de los solicitantes.

Podrán acogerse a esta convocatoria los estudiantes, empadronados en el municipio de Sant Josep de sa Talaia, que hayan finalizado sus estudios universitarios o de CFGS durante el curso 17/18, y que cumplan los siguientes requisitos:

a) Estar empadronados de forma continuada en el municipio de Sant Josep de sa Talaia desde antes del 1 de enero de 2014.

b) Haber finalizado los estudios universitarios o de CFGS durante el curso académico 2017/18, en cualquiera de las convocatorias legalmente establecidas para cada curso académico y tener, como mínimo, una media de expediente académico de 8,0 o equivalente.

c) Hallarse al corriente de las obligaciones tributarias, con la seguridad social y con el mismo Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia.

d) No encontrarse incurso en ninguna de las causas de incompatibilidad y cumplir los requisitos que fija el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones.

e) Acreditar el cumplimiento de obligaciones en materia de reintegro de subvenciones que establece el Art. 25 del RLGS.

5. Régimen de las ayudas

5.1. La concesión de la subvención se llevará a cabo mediante el régimen de concurrencia competitiva.

5.2. Se establece como único medio de notificación de todos los actos de trámite y resolutorios o definitivos del presente procedimiento, el tablón de anuncios del Ayuntamiento, el de la página Web del Ayuntamiento, el de la sede electrónica del Ayuntamiento (www.santjosep.org).

5.3 En caso de que el total de ayudas que se deban conceder supere la consignación presupuestaria, se reducirán proporcionalmente las cantidades concedidas.

5.4. Las ayudas objeto de esta convocatoria son compatibles con otras ayudas efectuadas por cualquier otra administración pública o institución privada.

6. Solicitud, plazo de presentación y documentación

6.1. Las instancias se dirigirán a la Alcaldía del Ayuntamiento de Sant Josep y se presentarán en el Registro General del Ayuntamiento de Sant Josep de sa Talaia o en la forma establecida en el Art. 16 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas. En este caso se deberá pasar aviso por correo electrónico a la dirección: normalitzacio@santjosep.org.

6.2. Los solicitantes de la subvención deberán adjuntar a la solicitud (anexo I) la siguiente documentación:

a) Identificación de quien suscribe la solicitud y del carácter con que lo hace, mediante fotocopia de su DNI, NIF u otro documento acreditativo.

b) Identificación de quién será el beneficiario mediante fotocopia de su DNI O NIF u otro documento acreditativo.

c) Declaración responsable de estar empadronado de manera continuada en el municipio de Sant Josep de sa Talaia desde antes del 1 de enero de 2014 (anexo II).

d) Declaración responsable por parte del beneficiario de encontrarse al corriente de las obligaciones tributarias; con la Seguridad Social y con el Ayuntamiento de Sant Josep, y autorización al Ayuntamiento para solicitar a la Agencia Tributaria y a la Seguridad Social los datos del solicitante, que sean necesarios (anexo II).

e) Declaración responsable del beneficiario de no encontrarse incurso en ninguna de las causas de incompatibilidad; de cumplir los requisitos que fija el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones y cumplir las obligaciones en materia de reintegro de subvenciones. (Anexo II).

f) Copia del título oficial correspondiente a los estudios universitarios o de CFGS por los que opta al premio o, en su defecto, del documento que acredite que han sido satisfechos los derechos para la expedición del título.

g) Certificado académico de las asignaturas cursadas, con expresión, en su caso, de los créditos asignados a cada una y calificaciones obtenidas en los estudios conducentes a la obtención del título oficial correspondiente a los estudios universitarios por los que se opta al premio.

h) Certificación académica personal de los módulos/materias cursadas, con expresión, en su caso, de las horas asignadas a cada uno y calificaciones obtenidas en los estudios conducentes a la obtención del título oficial correspondiente a los estudios del ciclo formativo de grado superior, por los que se opta al premio.

i) Plan de estudios de los estudios universitarios cursados, con expresión de su carga lectiva o plan de estudios del CFGS cursado.

j) Impreso de transferencia bancaria facilitado por el Ayuntamiento debidamente cumplimentado con los datos bancarios actualizados. En caso de haberlo presentado en otras ocasiones, no será necesario volverlo a presentar.

Si los documentos exigidos en la solicitud ya se hubieran presentado en el Ayuntamiento en otra ocasión, el solicitante podrá acogerse a lo establecido en el artículo 53.d) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, siempre que se haga constar la fecha y el órgano o dependencia en que fueron presentados o emitidos.

6.3. Plazo de presentación

El plazo de presentación de solicitudes será de 15 días naturales, contados desde el día siguiente al de la publicación del extracto de la presente convocatoria en el BOIB.

6.4. Enmiendas de defectos de las solicitudes

Si la solicitud no cumple los requisitos establecidos en la normativa de la convocatoria, el órgano instructor requerirá, según establece la base 5.2, a la persona interesada que la subsane en el plazo máximo e improrrogable de 10 días y le debe indicar que, si no lo hace, se le tendrá por desistido de solicitud, previa resolución que se dictará en los términos previstos en el art. 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.

 6.5. En el caso de los estudiantes universitarios, sólo podrán obtener premio aquellos cuatro solicitantes que, cumpliendo las condiciones señaladas en la base 4, obtengan la puntuación más alta como resultado de la suma de la nota media de expediente académico y la puntuación para carga lectiva de los estudios, de acuerdo con la base 7 de la convocatoria. En caso de producirse empate entre dos o más peticionarios que por puntuación obtengan premio, el órgano colegiado, al que hace referencia la base 8 de esta convocatoria, podrá tener en cuenta en la valoración de los expedientes académicos, a efectos de determinar el beneficiario del premio, el número más alto de matrículas de honor. En caso de persistir el empate, el número más alto de sobresalientes. Si continúa el empate, se repartirá proporcionalmente el premio entre cada uno de ellos.

6.6. En el caso de los estudiantes de CFGS, sólo podrá obtener premio el solicitante que, cumpliendo las condiciones señaladas en la base 4, obtenga la puntuación más alta como resultado de la suma de la nota media del expediente académico y la puntuación por número de horas del ciclo, de acuerdo con la base 7 de la convocatoria. En caso de producirse empate entre dos o más solicitantes que por puntuación obtengan premio, el órgano colegiado, al que hace referencia la base 8 de esta convocatoria, podrá tener en cuenta en la valoración de los expedientes académicos, a efectos de determinar el beneficiario del premio, el número más alto de matrículas de honor. En caso de persistir el empate, el número más alto de sobresalientes. Si continúa el empate, se repartirá proporcionalmente el premio entre cada uno de ellos.

6.7. Quedan exceptuados de esta convocatoria los estudios universitarios oficiales de posgrado.

6.8. Los premios objeto de esta convocatoria son compatibles con otros premios efectuados por cualquier otra administración pública o institución privada.

6.9. A los aspirantes que presenten dos certificados académicos personales correspondientes a dos titulaciones, con nota media diferenciada para cada una, únicamente se les tendrá en cuenta para el baremo el certificado que acredite nota media más alta.

6.10. Un mismo aspirante no podrá obtener más de un premio. En caso de cumplir requisitos para la obtención de dos o más premios, sólo se le concederá el más alto a que tenga opción.

7. Criterios de valoración

7.1. Estudios universitarios

7.1. 1. De acuerdo con el artículo 5.3 del RD 1125/2003, de 5 de septiembre, por el que se establece el sistema europeo de créditos y el sistema de calificaciones en las titulaciones universitarias de carácter oficial y validez en todo el territorio nacional , si no figura la calificación media del expediente en el título o certificado académico personal, la media del expediente académico de cada alumno será el resultado de la aplicación de la siguiente fórmula: suma de los créditos obtenidos por el alumno multiplicados cada uno de ellos por el valor de las calificaciones que correspondan, y dividida por el número de créditos totales obtenidos por el alumno.

Los créditos obtenidos por reconocimiento de créditos correspondientes a actividades formativas no integradas en el plan de estudios no computarán a efectos de cómputo de la media del expediente académico.

De acuerdo con la disposición adicional única del RD 1044/2003, de 1 de agosto, por el que se establece el procedimiento para la expedición por las universidades del Suplemento Europeo al Título, las asignaturas convalidadas tendrán la equivalencia en puntos correspondiente a la calificación obtenida en el centro de procedencia; para las asignaturas adaptadas se computará la calificación obtenida en el centro de procedencia y el reconocimiento de créditos en que no exista calificación no se tendrá en cuenta a efectos de ponderación.

A tal efecto, para el cálculo de la nota media, en caso de haber asignaturas convalidadas y/o adaptadas al expediente académico, se deberá adjuntar certificado de las notas obtenidas de estas asignaturas en el centro de procedencia.

7.1.2. A efectos de otorgar estos cuatro premios, no sólo se tendrá en cuenta la nota media del expediente académico sino que también se valorará la carga lectiva de los estudios universitarios cursados. De esta manera se tiene en consideración también el esfuerzo y el tiempo dedicado a la consecución de la titulación universitaria.

Así en la nota media del expediente académico de cada alumno se le sumará la siguiente puntuación dependiendo de la carga lectiva de la titulación obtenida:

• Estudios con una carga lectiva de 240 créditos ECTS: nota media + 0,50 puntos

• Estudios con una carga lectiva de más de 240 créditos ECTS: nota media + 0,50 puntos + 0,15 puntos por cada 10 créditos ECTS más.

• En los estudios con carga lectiva inferior a 240 créditos ECTS no se añadirá puntuación adicional a la nota media.

7.2. Ciclo formativo de grado superior

7.2.1. De acuerdo con el artículo 33 de la Orden de la consejera de Educación y Cultura, de 13 de julio de 2009, por la que se regula la organización y el funcionamiento de ciclos formativos de formación profesional del sistema educativo que se imparten de acuerdo con la Ley orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de educación, en las Islas Baleares, en la modalidad de enseñanza presencial, la calificación de los módulos profesionales debe ser numérica, entre uno y diez, sin decimales, exceptuando el módulo de Formación en centros de trabajo que se califica de apto o no apto. Se consideran positivas las puntuaciones iguales o superiores a cinco puntos. La nota final del ciclo formativo es la media aritmética expresada con el número entero y dos decimales.

Si no figura la calificación media del expediente al título o certificado académico personal, se sumarán las calificaciones obtenidas en cada una de las materias, asignaturas o módulos que constan en el certificado académico personal y se calculará la media aritmética. Las materias, asignaturas o módulos convalidados o exentos y la valoración del módulo de Formación en centros de trabajo no se tendrán en cuenta para el cálculo.

En caso de que las calificaciones estuvieran indicadas sin expresión numérica, el cálculo de la nota media se hará con la media aritmética de las calificaciones obtenidas en cada una de las materias, asignaturas o módulos que constan en el certificado académico personal, después de haber transformado la calificación calificativa en cuantitativa, de conformidad con el baremo que se indica a continuación:

• Suficiente: 5

• Bien: 6,5

• Notable: 7,5

• Excelente: 9

• Matrícula de honor: 10

La nota media que se debe tener en cuenta es la media aritmética obtenida, expresada con el número entero y dos decimales.

Las materias, asignaturas o módulos convalidados o exentos y la valoración del módulo de Formación en centros de trabajo no se tienen en cuenta para el cálculo.

7.2.2. A efectos de otorgar el premio al mejor expediente de CFGS, no sólo se tendrá en cuenta la nota media del expediente académico sino que también se valorará el número de horas del ciclo. 

Así a la nota media del expediente académico de cada alumno se le sumará la siguiente puntuación dependiendo del total de horas del ciclo:

• Estudios de CFGS de menos de 2.000 h: nota media + 0 puntos

• Estudios de CFGS de 2.000 h o más: nota media + 0, 50 puntos

8. Órgano colegiado

8.1. El órgano colegiado realizará la valoración técnica de las solicitudes y elevará el informe al órgano instructor, el cual formulará propuesta de resolución, que cuando sea definitiva, elevará al órgano resolutorio para las oportunas concesiones de subvenciones.

8.2. Estará formado por los siguientes miembros:

Presidencia: la concejala de Educación o persona en quien delegue.

Vocales:

- la concejala de Cultura o persona en quien delegue

- un/a representante de la Universidad de las Islas Baleares

- un miembro del personal administrativo del Departamento de Educación y Cultura

- Secretario/a: la de la corporación o persona en quien delegue

 El órgano colegiado tiene atribuidas las siguientes funciones:

a) Analizar y valorar las solicitudes de acuerdo con los requisitos establecidos en la base 4.

b) Formular el informe de evaluación y elevarlo al órgano instructor.

9. Instrucción y resolución

9.1. El órgano instructor del procedimiento será un/a técnico/a del Departamento de Educación, que tiene atribuidas las funciones establecidas en el artículo 24 de la Ley General de Subvenciones y artículo 12 de la Ordenanza general de las bases reguladoras de las subvenciones que concede el Ayuntamiento de Sant Josep.

El órgano instructor, a la vista del expediente y del informe del órgano colegiado, formulará la propuesta de resolución provisional debidamente motivada, que deberá notificarse a los interesados ​​concediéndoles un plazo de 10 días, contados a partir del día siguiente de la publicación de la propuesta, para presentar alegaciones y, en su caso, requerirles para la presentación de la documentación que acredite la realidad de los datos afirmados en la declaración.

Finalizado este plazo y examinadas las alegaciones que, en su caso, hubieran presentado los interesados, el órgano instructor, con el informe previo del órgano colegiado, formulará la propuesta de resolución definitiva, que deberá expresar la relación de personas solicitantes para las que se propone la concesión de la ayuda.

La propuesta de resolución definitiva se elevará al órgano competente para resolver, que dictará resolución definitiva con la lista de solicitantes que hayan obtenido ayudas y la cuantía de las ayudas concedidas, que se notificará de conformidad con lo expuesto en la base 5.2.

La resolución de concesión, de acuerdo con el artículo 14 a) de la Ordenanza general de las bases reguladoras de las subvenciones que concede el Ayuntamiento de Sant Josep, deberá contener la relación de personas beneficiarias a las que se otorga la ayuda con las cuantías individualizadas así como la desestimación y la no concesión, por desistimiento, renuncia al derecho o imposibilidad material sobrevenida de las solicitudes no atendidas.

9.2. El órgano competente para resolver las convocatorias de subvenciones es el alcalde de Sant Josep de sa Talaia, sin perjuicio de que pueda ser asistido por la Junta de Gobierno Local, según las atribuciones que le confiere el artículo 23.2) de la Ley 7/1985, del 2 de abril, reguladora de las bases de régimen local y en relación con el artículo 10.4 de la Ley 38/2003 general de subvenciones.

La resolución será pública de conformidad con lo previsto en el artículo 18.2 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones y artículo 17 de la Ordenanza general de las bases reguladoras de las subvenciones que concede el Ayuntamiento de Sant Josep.

El plazo máximo para la resolución y notificación del procedimiento es de seis meses desde la fecha de publicación de la correspondiente convocatoria.

10. Régimen de recursos

Contra la resolución que recaiga en este procedimiento, la cual pondrá fin a la vía administrativa, podrán interponer, alternativamente, los siguientes recursos:

· El recurso potestativo de reposición ante el órgano que dictará la resolución, en el plazo de un mes, contado a partir del día siguiente de la notificación de esta resolución. Contra la desestimación expresa del recurso de reposición, se podrá interponer el recurso contencioso administrativo, en el plazo de dos meses, contados a partir del día siguiente de la notificación de la desestimación del recurso de reposición. Contra la desestimación por silencio del recurso de reposición, se podrá interponer el recurso contencioso administrativo, en el plazo de seis meses, contados a partir del día siguiente a la desestimación presunta.

- O, directamente, el recurso contencioso administrativo ante la jurisdicción contencioso administrativa, en el plazo de dos meses, contados a partir del día siguiente de la notificación del acuerdo.

Lo que se hace público para general conocimiento.

   

Sant Josep de sa Talaia, 22 de noviembre de 2018

El Alcalde

Josep Marí Ribas

  

ANEXO I

SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LOS PREMIOS PARA LOS ESTUDIANTES DEL MUNICIPIO DE SANT JOSEP QUE HAYAN TERMINADO DE UNA FORMA MÁS BRILLANTE SUS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS O DE CFGS DURANTE EL CURSO 17/18

SOLICITANTE

Nombre y apellidos del solicitante:

DNI del solicitante:

Domicilio del solicitante:

Teléfono:

Correo electrónico:

REPRESENTANTE

Nombre y apellidos del representante:

DNI del representante:

Domicilio del representante:

Teléfono del representante:

Correo electrónico:

Parentesco con el solicitante:

EXPONE:

1. Que he tenido conocimiento de la convocatoria de premios para los estudiantes del municipio de Sant Josep que hayan terminado de una forma más brillante sus estudios universitarios o de CFGS durante el curso 17/18.

2. Que durante el curso 2017 a 2018 he finalizado los siguientes estudios:

□ Estudios universitarios

□ Ciclo formativo de grado superior

• Nombre de los estudios para los que se opta a premio (finalizados curso 17-18):……….

3. Que la nota media de mi expediente académico es igual o superior a 8,00 o equivalente.

• Nota media: ...................

SOLICITO:

Participar en la convocatoria de premios para los estudiantes del municipio de Sant Josep de sa Talaia que hayan terminado de una forma más brillante sus estudios universitarios o de CFGS durante el curso 17/18.

Asimismo, adjunto:

□ Identificación de quien suscribe la solicitud y del carácter con que lo hace, mediante fotocopia de su DNI, NIF u otro documento acreditativo.

□ Identificación de quién será el beneficiario mediante fotocopia de su DNI, NIF u otro documento acreditativo.

□ Declaración responsable de estar empadronado de manera continuada en el municipio de Sant Josep de sa Talaia desde antes del 1 de enero de 2014 (anexo II).

□ Declaración responsable por parte del beneficiario de encontrarse al corriente de las obligaciones tributarias; con la Seguridad Social y con el Ayuntamiento de Sant Josep, y autorización al Ayuntamiento para solicitar a la Agencia Tributaria y a la Seguridad Social los datos del solicitante, que sean necesarios (anexo II).

□ Declaración responsable del beneficiario de no encontrarse incurso en ninguna de las causas de incompatibilidad; cumplir los requisitos que fija el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones y de cumplir las obligaciones en materia de reintegro de subvenciones. (Anexo II).

. □ Copia del título oficial correspondiente a los estudios universitarios o de CFGS por los que opta a premio o, en su defecto, del documento que acredite que han sido satisfechos los derechos para la expedición del título.

□ Certificado académico de las asignaturas cursadas, con expresión, en su caso, de los créditos asignados a cada una y calificaciones obtenidas en los estudios conducentes a la obtención del título oficial correspondiente a los estudios universitarios por los que opta a premio.

□ Certificación académica personal de los módulos/materias cursadas, con expresión, en su caso, de las horas asignadas a cada uno y calificaciones obtenidas en los estudios conducentes a la obtención del título oficial correspondiente a los estudios del ciclo formativo de grado superior.

□ Plan de estudios de los estudios universitarios cursados, con expresión de su carga lectiva o plan de estudios del CFGS cursado.

□ Impreso de transferencia bancaria facilitado por el Ayuntamiento debidamente cumplimentado con los datos bancarios actualizados. En caso de haberlo presentado en otras ocasiones no será necesario volverlo a presentar.

Sant Josep de sa Talaia, .... de .................... de 2018

(Firma)

ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE SANT JOSEP DE SA TALAIA

  

ANEXO II

DECLARACIONES RESPONSABLES

Yo, ............................................., con DNI ....................................., como posible beneficiario de uno de los premios para los estudiantes del municipio de Sant Josep que hayan terminado de una forma más brillante sus estudios universitarios o de CFGS durante el curso 17/18 HAGO LAS SIGUIENTES DECLARACIONES RESPONSABLES:

1. Declaro que estoy empadronado en el municipio de Sant Josep de sa Talaia, de manera continuada, desde antes del 1 de enero de 2014.

2. Declaro que me encuentro al corriente del cumplimiento de mis obligaciones tributarias, con la Seguridad Social y con el propio Ayuntamiento de Sant Josep. Por otra parte, autorizo ​​al Ayuntamiento de Sant Josep para poder solicitar a la Agencia Tributaria y a la Seguridad Social los datos fiscales míos que sean necesarios.

3. Declaro que no me encuentro incurso en ninguna de las causas de incompatibilidades; que cumple los requisitos que fija el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, y que cumplo las obligaciones en materia de reintegro de subvenciones.

Sant Josep de sa Talaia, ..... de ................................. de 20 ... ...

 (Firma)