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BOLETÍN OFICIAL DE LAS ISLAS BALEARES

Sección III. Otras disposiciones y actos administrativos

AYUNTAMIENTO DE POLLENÇA

Núm. 12265
Bases reguladoras del Ayuntamiento de Pollença de subvenciones para becas de transporte escolar para el alumnado de Bachillerato y Formación Profesinal

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Texto

El Pleno de la Corporación, en sesión ordinaria de día 27 de octubre de 2016, ha aprobado las bases reguladoras de las subvenciones para las becas de transporte escolar para el alumnado de bachillerato y formación profesional. CURSO 2016-2017.

BASES REGULADORAS DEL AYUNTAMIENTO DE POLLENÇA DE SUBVENCIONES PARA BECAS DE TRANSPORTE ESCOLAR PARA EL ALUMNADO DE BACHILLERATO Y FORMACIÓN PROFESIONAL. CURSO 2016-2017.

1. Objeto de la convocatoria.

El objeto de la subvención es colaborar en los gastos de transporte de los alumnos que cursen estudios en centros docentes públicos de bachillerato y/o formación profesional, siempre que no haya ningún centro docente adecuado a su nivel de estudios a la misma localidad.

2. Personas beneficiarias.

Puede ser beneficiario de esta ayuda el alumnado que reúna los requisitos siguientes:

a. Cursar estudios de bachillerato y/o formación profesional en un centro docente público fuera de Pollença porque no es posible cursarlos en el municipio.

b. Haber presentado la solicitud y la documentación requerida en esta convocatoria dentro de los plazos establecidos.

3. Dotación presupuestaria.

El crédito asignado a la presente convocatoria es de 5.000,00€ a cargo de la aplicación presupuestaria 0-320-48104 del vigente Presupuesto General. La Corporación se compromete a dotar del crédito necesario el ejercicio 2017 en el caso de que el órgano competente no dicte la resolución de concesión de la subvención con anterioridad al 30 de diciembre de 2016.

4. Acciones subvencionables.

Gastos de transporte de alumnos que cursen estudios de bachillerato y/o formación profesional siempre que no haya ningún centro docente adecuado a su nivel d estudios en la misma localidad.

El importe de las ayudas individualizadas de transporte escolar se diversifica según la escala de kilómetros existentes entre el domicilio familiar y el del centro:

i. Hasta 15 km: un máximo de 300 € por alumno y curso.

ii. De 15 a 30 km: máximo de 400 € por alumno y curso.

iii. Más de 30 km: máximo de 450 € por alumno y curso.

Las cuantías máximas están supeditadas a que el crédito sea suficiente para poder becar a todos los solicitantes siempre que reúnan los requisitos contemplados en esta convocatoria.

Las acciones subvencionables deberán llevarse a cabo dentro del plazo siguiente: del 1 de septiembre de 2016 al 31 de mayo de 2017.

5. Criterios de distribución de la subvención y valoración.

Las subvenciones se distribuirán entre todos los solicitantes en función del kilometraje que haya entre el municipio de Pollença y el centro educativo en el que se haya matriculado.

La cuantía de la subvención no podrá ser igual o superior, aisladamente o en concurrencia con otras ayudas o subvenciones de cualquier procedencia, al coste de la actividad subvencionable. En el caso de que la propuesta de subvención correspondiente a alguno de los proyectos presentados supere la cuantía expresada en su solicitud, se concederá la subvención con el límite de la mencionada solicitud.

En el caso de que no se pueda repartir la cantidad máxima subvencionable entre todos los solicitantes se tendrá en cuenta la renta familiar de conformidad con el siguiente criterio:

a) Cálculo de la renta familiar.

Para determinar la renta de los miembros computables hay que sumar la base imponible general con la base imponible del ahorro, y excluir del mismo los saldos netos negativos de ganancias y pérdidas patrimoniales de 2015 y el saldo neto negativo de rendimientos de capital mobiliario de 2015 a integrar en la base imponible del ahorro.

b) Criterios para otorgar las ayudas (únicamente en el caso de no otorgar la cantidad máxima subvencionable).

1. Condiciones económicas.

Se computan como ingresos familiares la totalidad de los ingresos de la unidad familiar durante el año fiscal 2015. Al cociente resultante de dividir todos los ingresos entre el número de miembros de la unidad familiar, se le ha de adjudicar la puntuación siguiente:

Ingresos puntuación:

Hasta 4.000 euros: 10 puntos

De 4.000,01 euros a 6.000 euros: 9 puntos

De 6.000,01 euros a 8.000 euros: 8 puntos

De 8.000,01 euros a 10.000 euros: 7 puntos

De 10.000,01 euros a 11.000 euros: 6 puntos

De 11.000,01 euros a 12.000 euros: 5 puntos

De 12.000,01 euros a 13.000 euros: 4 puntos

De 13.000,01 euros a 14.000 euros: 3 puntos

De 14.000,01 euros a 15.000 euros: 2 puntos

De 15.000,01 euros a 16.000 euros: 1 punto

Más de 16.000 euros: 0 puntos

2. Datos familiares.

Por cada niño/a en acogida: 1 punto

Por cada persona de la unidad familiar con discapacidad física o psíquica (más de un 33%): 2 puntos

Por familia numerosa general: 1 punto

Por familia numerosa especial: 2 puntos

Por familia monoparental: 2 puntos

6. Solicitud y documentación.

Las solicitudes se formalizarán en el modelo oficial (Anexo I); se dirigirán al Sr. Alcalde Presidente del Ayuntamiento de Pollença, firmadas por la persona o personas interesadas o por el representante legal de la entidad y se presentarán en el Registro General del Ayuntamiento de Pollença.

El plazo de presentación de las solicitudes será de diez días naturales contadores desde el día siguiente a la publicación del anuncio de la convocatoria en el BOIB.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de la siguiente documentación:

1. Certificado de empadronamiento.

2. Copia del documento de matrícula.

3. Para el criterio de renta anual de la unidad familiar se presentará un certificado de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria correspondiente al ejercicio fiscal del año 2015, del padre y de la madre o de los tutores del solicitante. En los casos de nulidad matrimonial, separación o divorcio, se tendrá en cuenta la renta de quien tenga atribuido el ejercicio de la guarda y custodia.

4. Fotocopia del libro de familia con todos sus componentes. En los casos de nulidad, separación o divorcio debe acompañarse la sentencia judicial que lo declare, así como el convenio regular aprobado en ésta. La separación de hecho debe acreditarse mediante cualquier documentación que la demuestre.

5. Declaración jurada de no incurrir en ninguna de las prohibiciones establecidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de la Ley 38/2003, General de Subvenciones (Anexo II).

6. Declaración jurada de no incurrir en ninguna de las prohibiciones establecidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (Anexo II).

7. Declaración de no haber pedido ninguna otra ayuda o subvención, y, si es el caso, relación de las subvenciones y ayudas solicitadas o concedidas, con indicación de los importes y de las entidades subvencionadoras (Anexo III).

7.- Procedimiento de concesión. Inicio, instrucción y resolución.

1. La convocatoria, sus bases y el inicio del procedimiento de concesión de subvenciones se produce de oficio. El Pleno del Ayuntamiento será el órgano encargado de su aprobación. Éstas serán publicadas en el BOIB, en la Base de Datos Nacional de Subvenciones BDNS, en el tablón de anuncios del Ayuntamiento y en la web www.ajpollenca.net, para que se puedan presentar las solicitudes durante el plazo establecido en la base sexta.

2. El órgano instructor del procedimiento de concesión corresponde a la Regiduría de Educación que debe llevar a cabo las actuaciones a las que se refiere el artículo 24 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones.

Una comisión evaluadora se reunirá para examinar si los beneficiarios cumplen todos los requisitos necesarios para acceder a las subvenciones y evaluar las solicitudes conforme a los criterios de valoración establecidos en estas bases. Se levantará acta de todo lo actuado en esta reunión.

La Comisión Técnica Evaluadora estará integrada por los siguientes miembros:

Presidencia: el alcalde del Ayuntamiento de Pollença o, en su lugar, persona en quien delegue.

Vicepresidencia: el regidor de Educación del Ayuntamiento de Pollença o, en su lugar, persona en quien delegue.

Secretariado: un/a funcionario/a adscrito/a a Secretaría (con voz pero sin voto).

Vocalías:         regidor/a de la Corporación

                        asistente social

                        técnico de Educación

La Comisión Técnica Evaluadora quedará constituida legalmente con la asistencia del presidente, vicepresidente y secretario o sus sustitutos si es procedente, y de uno de los tres vocales mencionados en el párrafo anterior.

El órgano instructor, a la vista del expediente y del acta de la reunión de la comisión, formulará propuesta de resolución provisional, debidamente motivada, que se publicará en la web del Ayuntamiento, abriéndose un plazo de cinco días naturales para presentar alegaciones.

Si no se presentan alegaciones dentro del plazo concedido, la propuesta de resolución formulada tendrà el carácter de definitiva. En otro caso, una vez examinadas las alegaciones presentadas por los interesados, el órgano instructor formulara propuesta de resolución definitiva, que deberá expresar el solicitante o la relación de solicitantes para los que se propone la concesión de la subvención y su cuantía, especificando su evaluación y los criterios de valoración seguidos para efectuarla.

La propuesta de resolución definitiva se publicará en la web del Ayuntamiento otorgándose a los beneficiarios un plazo de cinco días naturales para que comuniquen su aceptación. Se entenderá aceptada si dentro de este plazo no se expresa lo contrario.

3. La competencia para resolver el procedimiento y conceder la subvención se atribuye a la Junta de Gobierno Local, que dictará esta resolución una vezdictada la propuesta de resolución definitiva y emitido informe de fiscalización para la Intervención municipal.

La resolución se notificará a todos los solicitantes y se publicará en la web del Ayuntamiento.

El plazo máximo para resolver y publicar la resolución de esta convocatoria es de seis meses a partir de la fecha de finalización del plazo de presentación de solicitudes. Una vez transcurrido el plazo máximo para resolver sin haberse dictado resolución expresa, se podrá entender desestimada la petición. Contra esta resolución, que agota la vía administrativa, se puede interponer recurso potestativo de reposición ante el órgano que la ha dictado en el plazo de un mes a contar desde su notificación, o bien se puede interponer recurso contencioso-administrativo ante el juzgado de lo contencioso-administrativo en el plazo de dos meses desde su notificación.

8. Abono.

El pago de las subvenciones se hará, como norma general, después de que el solicitante haya entregado la justificación de los gastos totales generados por las acciones.

9.- Justificación de gastos.

Los gastos justificados han de ser del período comprendido entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de mayo  de 2017.

El plazo para justificar la subvención finalizará día 30 julio de 2017.

La documentación acreditativa para justificar los gastos será:

1.- Modelo de solicitud de transferencia bancaria para pagos del Ayuntamiento de Pollença, debidamente cumplimentado, y conformado por la entidad bancaria (Anexo IV).

2.- Declaración responsable del beneficiario de que se encuentra al corriente de pago de las obligaciones tributarias con las administraciones públicas (AEAT y ATIB), y específicamente con el Ayuntamiento de Pollença, que se encuentra al corriente de pago de las obligaciones con la Seguridad Social y que no mantiene ninguna obligación con el Ayuntamiento de Pollença por reintegro de subvenciones, o que, en todo caso, está al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones con el Ayuntamiento de Pollença (Anexo V).

3.- Cuenta justificativa (Anexo VI).

4.- Certificado emitido por el centro docente en el que se acredite que el/la alumno/a ha asistido al menos al 80% de las clases.

Los gastos tienen que justificarse con facturas y otros documentos de valor probatorio equivalente en el tráfico jurídico mercantil o con eficacia administrativa, en original y copia para compulsar. Si tienen que retornarse las facturas o justificantes originales, a petición de la entidad subvencionada, deberá reflejarse en las mismas con un sello la fecha de concesión de la subvención así como el importe del justificante que se imputa a la subvención.

Las facturas originales, acreditativas de gasto subvencionado, expedidas a nombre de las personas o entidades subvencionadas o representantes legales y con su NIF, deberán expresar claramente:

o Fecha de emisión, que deberá corresponder al período comprendido entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de mayo de 2017.

o Datos fiscales (nombre, domicilio, NIF, etc.) de la entidad emisora y de la entidad pagadora.

o Número de la factura.

o Concepto detallado por el que se expide, que deberá ser suficientemente claro.

o Importe, desglosando la parte que corresponde a IVA, si procede. Si la operación está exenta de IVA debe mencionarse en la factura.

El importe de las subvenciones o ayudas económicas concedidas en ningún caso podrá, aisladamente o en concurrencia con otras subvenciones o ayudas económicas de otras administraciones públicas o de entidades privadas, superar el coste de la actividad a desarrollar por la entidad beneficiaria.

Se procederá al reintegro de las cantidades percibidas en los casos siguientes:

a) Obtención de la subvención falseando las condiciones requeridas u ocultando aquellas circunstancies que lo hubiesen impedido.

b) Incumplimiento total o parcial del objetivo de la actividad.

c) Incumplimiento de la obligación de justificación o la justificación insuficiente.

d) Resistencia, excusa, obstrucción o negativa a las actuaciones de comprobación y control financiero, o la concurrencia de subvenciones, ayudas, ingresos o recursos para la misma finalidad, procedentes de cualquier administración o ente público o privado, nacional, de la Unión Europea o de organismos internacionales.

e) El incumplimiento de las obligaciones impuestas por la administración a las entidades colaboradoras y beneficiarios, así como de los compromisos asumidos por éstos, con motivo de la concesión de la subvención, siempre que afecten o se refieran a la manera en la que deben conseguirse los objetivos, realizar la actividad, ejecutar el proyecto o adoptar el comportamiento que fundamente la concesión de la subvención.

10. Obligaciones de las personas beneficiarias.

Les persones perceptors de las subvenciones estan obligades a:

a)  Llevar a cabo la actividad objeto de la subvención de acuerdo con las condiciones establecidas.

b) Acreditar ante el Ayuntamiento de Pollença la realización de la actividad con las correspondientes facturas giradas por terceros al beneficiario de la subvención en las que se harán constar el concepto del gasto y el cumplimiento de los requisitos o condiciones que determine la concesión de la subvención.

c) Comunicar al Ayuntamiento de Pollença las modificaciones que se hayan producido y que sean causa de la concesión o cumplimiento de la subvención.

d) Comunicar al Ayuntamiento de Pollença, en cualquier momento, la obtención de subvenciones o ayudas para la misma finalidad y no consignadas en la solicitud.

e) Constituir las garantías que sean exigibles, si procede.

f) Hacer constar que la actividad está subvencionada o patrocinada por el Ayuntamiento de Pollença.

g) El Ayuntamiento de Pollença podrá, en cualquier momento, auditar tanto económica como técnicamente el programa objeto de la subvención.

h) Someterse a las actuaciones de fiscalización y control de la Intervención del Ayuntamiento de Pollença.

11.  Régimen jurídico.

En lo que no prevén estas bases reguladoras será de aplicación la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, y el Reglamento General de Subvenciones 887/2006, aprobado el 21 de julio, la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, el Real Decreto Legislativo 2/2004, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley Reguladora de las Haciendas Locales, las Bases de Ejecución del Presupuesto Municipal para el 2016 así como el resto de normativa que sea de aplicación.

12. Recursos.

Contra el acuerdo de resolución de la convocatoria se puede interponer el recurso contencioso-administrativo ante el juzgado de lo contencioso-administrativo o bien recurso potestativo de reposición ante el mismo órgano que haya dictado la resolución.

No obstante se puede presentar, si procede, cualquier otro recurso que sea pertinente. Todo de acuerdo con la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.

 

Pollença, a 28 de octubre de 2016.

 

El Alcalde,

Miquel A. March Cerdà

   

ANEXO I

 SOLICITUD DE SUBVENCIÓN

Datos del/de la representante

Apellidos y nombre                                                                          NIF

En calidad de

Datos del/de la solicitante

Solicitante                                                                                         CIF

Dirección                               

Teléfono / Fax                                                                                   Dirección postal

SOLICITO

Una subvención de acuerdo con la convocatoria de subvenciones correspondientes a transporte del alumnado que curse estudios en centros docentes públicos de bachillerato y/o formación profesional.

I  DECLARO

1.- Que son ciertos los datos que constan en esta instancia de solicitud y en los documentos que la acompañan.

2.- Que cumplo y acepto todos los requisitos exigidos en las bases específicas reguladoras de la convocatoria de subvenciones.

Fdo.

___________________, de______________________ de 2016.

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE POLLENÇA

 

ANEXO II

DECLARACIÓN JURADA DE NO INCURRIR EN NINGUNA DE LAS PROHIBICIONES ESTABLECIDAS EN LOS APARTADOS 2 Y 3 DEL ARTÍCULO 13 DE LA LEY  38/2003, DE 17 DE NOVIEMBRE, GENERAL DE SUBVENCIONES.

Datos del /de la representante

Apellidos y nombre                                                               NIF

En calidad de

Datos del/de la solicitante

Solicitante                                                                             CIF

Dirección

Teléfono /Fax

DECLARO:

- Estar al corriente de las obligaciones económicas con el Ayuntamiento de Pollença.

- No incurrir en ninguna de las prohibiciones establecidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de la Ley  38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (BOE núm. 276 de 18 de noviembre de 2003) para obtener la condición de beneficiario/a de una subvención.

Pollença,  a           de                            de 201....

(firma representante)

Firmado

 

ANEXO III

DECLARACIÓN DE NO HABER SOLICITADO NINGUNA OTRA AYUDA O SUBVENCIÓN, Y, SI PROCEDE, RELACIÓN DE LAS SUBVENCIONES Y AYUDAS SOLICITADAS O CONCEDIDAS, CON INDICACIÓN DE LOS IMPORTES Y DE LAS ENTIDADES SUBVENCIONADORAS.

Datos del /de la representante

Apellidos y nombre                                                               NIF

En calidad de

Datos del/de la solicitante

Solicitante                                                                              CIF

Dirección

Teléfono /Fax

DECLARO bajo juramento/promesa que la asociación que represento:

(   ) No ha solicitado subvenciones a ninguna otra administración pública para la realización de las mismas actividades para las que formula petición de ayuda.

(   ) Ha solicitado, y están pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación:

Institución:

Cantidad solicitada:

Fecha:

(  ) Ha sido beneficiaria, para la realización del mismo proyecto/actividad por el que se solicita subvención, de las ayudas públicas que se detallan a continuación:

Institución:

Cantidad concedida:

Fecha:

Se compromete a comunicar a la Regiduría de Educación del Ayuntamiento de Pollença, inmediatamente después de que se le haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y que le sea otorgada para la ejecución del proyecto/actividad para el que se ha solicitado la subvención.

Pollença,  a           de                            de 201....

(firma representante)

Firmado

 

ANEXO IV

SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS

DATOS DEL PERCEPTOR

   CIF / NIF:

   NOMBRE / RAZÓN SOCIAL:

   DIRECCIÓN:

   CÓDIGO POSTAL:

   LOCALIDAD:

   TELÉFONO:

   FAX:

   CORREO ELECTRÓNICO:

 DATOS BANCARIOS

   CÓDIGO

   BANCO:

   CÓDIGO

   OFICINA:

   DÍGITO DE

   CONTROL:

   NÚMERO DE CUENTA:

 

 

 

 

Bajo mi responsabilidad declaro que estos datos corresponden a la c/c o a la libreta abierta a mi nombre, o en el caso de una entidad jurídica, a nombre de ésta.

(firma de la persona interesada, y en caso de persona jurídica firma del representante y sello)

Pollença, a día____ de ______________ de 2016

CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA ENTIDAD BANCARIA

_____________________________________________________________________________________________

Estos datos coinciden con los que constan en esta oficina.

DIRECTOR/A /  DELEGADO/A:___________________________________________  (Firma y sello de la entidad bancaria)

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE POLLENÇA

  

 

ANEXO V

..………..………………………………………………………………………….. (nombre y apellidos), con DNI …………………………., i domicilio a efectos de notificaciones en ………………………...............…………, calle/plaza.....................................................................…………………………………. número……..……, CP……………....……, teléfono…...............……………..…., fax......................................, correo electrónico..........................................., que actúa en nombre propio/o en representación de la entidad..................................................., con CIF ................................................., domiciliada en .................................................., calle/plaza ............................................................................., núm. ........., según acredita documentalmente mediante ....................................................... ........................................................

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:

Que en calidad de beneficiario/a de la subvención que ha sido concedida en el procedimiento indicado en el encabezamiento, con sujeción a lo establecido en los artículos 23 y 34.5 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones en relación con lo establecido en los artículos 22.1,  24.4 y 25 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley  General de Subvenciones, y de conformidad con los términos requeridos por los artículos 18, 19 y 21 del citado Reglamento, se encuentra al corriente de pago de las obligaciones tributarias con las administraciones públicas (AEAT y ATIB) y específicamente con el Ayuntamiento de Pollença, que está al corriente de pago de las obligaciones con la Seguridad Social y que no mantiene ninguna obligación con el Ayuntamiento de Pollença por reintegro de subvenciones o que, en todo caso, se encuentra al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones con el Ayuntamiento de Pollença.

Pollença, a ..... de .................... de 201...

La persona interesada,                                                                 

Firmado:............................      

                                                

ANEXO VI

MODELO DE CUENTA JUSTIFICATIVA

· MEMORIA ECONÓMICA

1. RELACIÓN CLASIFICADA DE LOS GASTOS Y PAGOS EFECTUADOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD SUBVENCIONADA.

[Deben adjuntarse las facturas originales u otros documentos contables acreditativos del pago. Hay que adjuntar los certificados, cargos bancarios o detalles de movimientos de cuenta que acrediten el gasto]

CREDITOR (CIF)

DESCRIPCIÓN DEL  GASTO

IMPORTE

FECHA DE EMISIÓN

DOCUMENTO ACREDITATIVO DEL GASTO

FECHA DE PAGO

                   

2. RELACIÓN DE OTROS INGRESOS O SUBVENCIONES QUE HAN FINANCIADO LA ACTIVIDAD SUBVENCIONADA

IMPORTE

PROCEDENCIA

       
           

3. OTROS DOCUMENTOS A APORTAR EN LA CUENTA JUSTIFICATIVA

1. Cuando el importe de algunos gastos supere la cuantía de 18.000 €, deberá aportarse relación de presupuestos solicitados y justificación escrita del presupuesto escogido.

Mediante la presente, el Sr. /la Sra.___________________________________________ , con DNI__________________, en calidad de representante de la Asociación de ____________ ___________________, con CIF ______________ y sede en la calle ________________________ CP________, beneficiario/a de la subvención, declaro bajo mi responsabilidad:

· Que todos los datos presentados en esta cuenta justificativa son ciertos.

· Que todos los gastos presentados en esta cuenta justificativa se han abonado en su totalidad al proveedor o suministrador.

· Que no se ha recibido ninguna ayuda o subvención de ninguna otra administración pública, cuyo objeto coincida con la subvención de la cuenta justificativa que se presenta en este documento. De no ser así, se indica en el apartado 2.

Para justificar la adecuada ejecución del gasto realizado y el fiel cumplimiento de la finalidad para la que fue concedida la subvención, ante el Ayuntamiento de Pollença, como órgano concedente, se emite este certificado.

Pollença, a _____ de/d’ _________ de 20__  

Representante legal del/de la beneficiario/a de la subvención.

Sr./Sra. ______________________________________

Firma: ____________________________________