Targetes Grogues

  TARGETA GROGA

NOTIFICACIÓ DE SOSPITA DE REACCIÓ ADVERSA A UN MEDICAMENT

No deixeu de notificar per desconèixer una part de la informació que us demanam i si disposau d'informació de seguiment, posau-vos en contacte amb el Centre de Farmacovigilància: fvigilan@dgfarmacia.caib.es.

Els camps en vermell són obligatoris.

(**) Seleccionau "Sí" quan la reacció adversa estigui relacionada amb un error de medicació. Descriviu el tipus d'error de medicació en el camp "Observacions addicionals".
P. ex.: Error en administrar per via oral les preparacions líquides de Ventolin® per a nebulitzadors.

Dades generals

Dades de la persona que ha presentat la reacció adversa

(*) Si no coneixeu l'edat, indiqui al menys el grup d'edat al que pertany el pacient.
(**) Obligatori en nadons i lactants.

Medicaments

RECORDAU: també poden ser sospitosos els fàrmacs presos abans del tractament actual, els d'automedicació i, en les malformacions congènites, els fàrmacs presos durant la gestació.
Sospitós (*)Medicament (**)Dosi diàriaVia admininistracióData inici i fiMotiu de prescripcióMesures preses 
(*) Seleccionau el fàrmac o fàrmacs sospitosos d'haver produït la reacció adversa.
(**) Per a les vacunes i altres medicaments biològics o biotecnològics, indicau el lot i el nom complet del medicament.
Inclogui també la medicació que hagi pres en els últims tres mesos (amb recepta, sense recepta, plantes medicinals).
Mesures preses: No aplicable = mort del pacient, tractament finalitzat abans de l'aparició de la RAM i administració d'única dosi (p. ex.: vacunes).

Reaccions

Reacció adversa Data inici Data fi Desenllaç  

Observacions addicionals (màxim: 4.000 caràcters)

(Resultats de proves diagnòstiques, antecedents d'interès, qualsevol altra informació addicional...)

Documents adjunts  

Nom Fitxer  
No hi ha cap element.

Incloure els documents electrònics que consideri d'interés (informes mèdics, resultats d'anàlisi...).

Dades del notificador

Accepto la clàusula d'incorporació de dades personals i manifest el consentiment perquè les dades personals aportades s'incorporin a un fitxer del Centre de Farmacovigilància de les Illes Balears, per a dur a terme els treballs relatius en el si del SEFV-H. Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seves dades, de limitació i oposició al seu tractament, així com a no ser objecte de decisions basades únicament en el tractament automatitzat de les seves dades, quan procedeixin, dirigint-se per escrit a l'adreça electrònica fvigilan@dgfarmacia.caib.es, d'acord amb el que s'estableix en el Reglament (UE) 679/2016, del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals.