Targetes Grogues

  TARGETA GROGA

(**) Seleccionau "Sí" quan la reacció adversa estigui relacionada amb un error de medicació. Descriviu el tipus d'error de medicació en el camp "Observacions addicionals".
P. ex.: Error en administrar per via oral les preparacions líquides de Ventolin® per a nebulitzadors.

Estat

Dades generals

Dades de la persona que ha presentat la reacció adversa

(*) Si no coneixeu l'edat, indiqui al menys el grup d'edat al que pertany el pacient.
(**) Obligatori en nadons i lactants.

Medicaments

(*) Seleccionau el fàrmac o fàrmacs sospitosos d'haver produït la reacció adversa.
(**) Per a les vacunes i altres medicaments biològics o biotecnològics, indicau el lot i el nom complet del medicament.
Inclogui també la medicació que hagi pres en els últims tres mesos (amb recepta, sense recepta, plantes medicinals).
Mesures preses: No aplicable = mort del pacient, tractament finalitzat abans de l'aparició de la RAM i administració d'única dosi (p. ex.: vacunes).

Reaccions

Reacció adversa Data inici Data fi Desenllaç Reacció FEDRA  

Camps generals algoritme de validació de FEDRA

  • Fitxa tècnica
  • Micromedex
  • Articles científics
  • FEDRA
  • Altres  

Observacions addicionals (màxim: 4.000 caràcters)

(Resultats de proves diagnòstiques, antecedents d'interès, qualsevol altra informació addicional...)

Observacions internes (màxim: 2.000 caràcters)

Documents adjunts  

Nom Fitxer  

Incloure els documents electrònics que consideri d'interés (informes mèdics, resultats d'anàlisi...).

Dades del notificador

Carta d'agraïment

Accepto la clàusula d'incorporació de dades personals i manifest el consentiment perquè les dades personals aportades s'incorporin a un fitxer del Centre de Farmacovigilància de les Illes Balears, per a dur a terme els treballs relatius en el si del SEFV-H. Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seves dades, de limitació i oposició al seu tractament, així com a no ser objecte de decisions basades únicament en el tractament automatitzat de les seves dades, quan procedeixin, dirigint-se per escrit a l'adreça electrònica fvigilan@dgfarmacia.caib.es, d'acord amb el que s'estableix en el Reglament (UE) 679/2016, del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals.